In preparazione all’evento del 31 ottobre (per saperne di più potete cliccare QUI), ecco un articolo della dott.ssa Alessandra Sala, direttore della Scuola di Psicoterapia Psicoanalitica dell’Età Evolutiva, socio dell’Associazione Studi Psicoanalitici, membro dell’International Federation of Psychoanalytic Societies, che ci introduce al tema della psicoterapia breve ad orientamento psicoanalitico.
“Note introduttive alla Giornata di studio con il dott. D. Trojan sulla Psicoterapia Breve Focale per l’infanzia secondo il modello della Scuola di Ginevra” di A. Sala
La proposta di approfondire lo studio dei modelli di psicoterapia breve ad orientamento psicoanalitico per bambini ed adolescenti nasce nel Corso di Specializzazione alla Psicoterapia Psicoanalitica SPP di Milano come risposta al bisogno formativo degli allievi di disporre di strumenti adeguati alle richieste di interventi psicoterapeutici “a tempo definito” che, per ragioni di risorse e costi, sempre più frequentemente incontrano nell’ambito della loro attività professionale in contesti pubblici e privati.
La psicoterapia breve nell’approccio psicoanalitico
Contrariamente all’immagine stereotipa di un approccio esclusivamente confinato nell’area dei trattamenti a lungo termine, secondo il modello della psicoanalisi “classica”, come ricorda Lee (2004) molti analisti, compresi i padri fondatori della psicoanalisi, Freud, Jung, Klein, Ferenczi, Winnicott tra gli altri, hanno sempre preso in carico pazienti per brevi periodi, con modalità molto varie ed in assenza di una concettualizzazione espressamente dedicata a questi interventi.
La psicoterapia breve ad orientamento psicoanalitico comincia a svilupparsi in modo più sistematico e coerente a Londra, negli anni ’70, nel workshop dedicato alle terapie focali presso la Tavistock Clinic, con Balint e Malan, e da allora è diventata una specifica area di competenza, che si è concretizzata in modelli diversificati, con una metodologia che prevede l’applicazione adattata delle tecniche che qualificano la psicoanalisi: attenzione alla relazione terapeutica, centralità della dinamica transfert-controtransfert e del lavoro sul qui ed ora, comprensione del significato inconscio dei sintomi, interpretazione, lavoro sul sogno,ecc.
Le caratteristiche specifiche della psicoterapia breve, gli elementi che sono ritenuti necessari per comporre la struttura dell’intervento, sono fondamentalmente quattro: il limite temporale, la focalizzazione, la maggiore attività del terapeuta, la scelta dei pazienti per cui possa risultare indicata. Viene anche evidenziato come sia necessaria una elevata motivazione da parte del paziente, che sostenga la nascita di una adeguata alleanza di lavoro nel breve periodo.
Nei diversi modelli, il limite di tempo proposto può variare da un numero molto ridotto di sedute, come nel recente protocollo elaborato da Lemma, Target e Fonagy (2011) che ne prevede 16, fino a trattamenti della durata di un intero anno, ma, come osserva Laor (2001), la caratteristica cruciale delle psicoterapie brevi è quella di avere un termine predefinito, un fattore estremamente significativo presente sin dal primo incontro, che entra a influenzare il lavoro della coppia terapeuta-paziente ed agisce su entrambi i partecipanti alla relazione terapeutica.
Secondo la maggior parte degli autori, la presenza di un termine temporale introduce nel processo complessità di vario tipo, ad esempio può esporre ad intense ansie di perdita o rivendicazioni anche persone che hanno intenzionalmente cercato questo tipo di intervento, ma agisce anche come un catalizzatore del processo terapeutico che facilita l’emergenza delle questioni emozionali cruciali, in particolare quelle connesse a tematiche di separazione e dipendenza.
Altro aspetto qualificante gli interventi psicoterapeutici brevi è la necessità di identificare, nelle primissime sedute, il focus su cui verterà il lavoro in seduta, poiché la brevità del tempo a disposizione inevitabilmente impone di non poter trattare tutti gli aspetti che emergeranno dalle comunicazioni del paziente. Questo richiede che il terapeuta sia in grado di comprendere nei primissimi incontri gli aspetti conflittuali centrali che sostengono la problematica ed i sintomi del paziente.
L’individuazione del focus viene effettuata sulla base del collegamento tra ciò che emerge dalla storia passata del paziente, dal problema di cui soffre nell’attualità e dalla dinamica transferale attiva in seduta.
Con particolare evidenza viene sottolineato dalla letteratura come sia necessario, per accellerare lo svolgimento del processo terapeutico, un assetto del terapeuta in seduta caratterizzato da una maggiore attività rispetto a quanto richiesto dal lavoro a lungo termine; nelle psicoterapie brevi è infatti necessario intervenire ripetutamente per mantenere l’attenzione centrata sul focus individuato, ed avere sempre in mente il limite temporale previsto. Una posizione del terapeuta quindi piuttosto distante dall’attitudine “senza memoria e senza desiderio” (Bion, 1970) che qualifica nelle psicoterapie psicoanalitiche a durata “aperta” la posizione attenta a rispettare i tempi del paziente nel ritmo della coppia al lavoro.
Laor (2001) a questo proposito parla di un particolare “contenimento attivo” (Quinodoz 1992) esercitato dallo psicoterapeuta come conseguenza dell’assetto adattato al diverso setting, poiché la struttura dell’intervento, così come prodotta dal convergere di attenzione focalizzata, limite temporale, assetto attivo del terapeuta, facilita l’emergenza dei contenuti significativi e li rende disponibili all’elaborazione.
Le psicoterapie brevi sono solitamente indicate a specifiche popolazioni di pazienti, con particolari configurazioni di funzionamento psichico, tipicamente collegati ai disturbi emozionali, depressivi, d’ansia, mentre viene riconosciuto in modo condiviso come non siano uno strumento adeguato ad essere utilizzato nella cura dei disturbi di personalità. E’ anche considerato come il lavoro psicoterapeutico breve oltre ad apportare un significativo sollievo nell’attualità della vita del paziente può far nascere la consapevolezza del bisogno di un ulteriore trattamento più a lungo termine. Può quindi svolgere anche una funzione motivazionale e preparatoria per un lavoro psicoterapeutico più approfondito, che in un primo momento poteva apparire non opportuno o non praticabile per ragioni di contesto o di attitudine della persona.
La psicoterapia psicoanalitica breve per l’età evolutiva
Per quanto riguarda in specifico la psicoterapia dell’età evolutiva, c’è certamente stato un grande divario tra l’elevato interesse a disporre di strumenti per un aiuto psicoterapeutico breve per i bambini, gli adolescenti e le loro famiglie e la disponibilità di modelli chiaramente definiti che fornissero la cornice teorico-tecnica per applicare i fondamenti della concettualizzazione psicoanalitica anche al lavoro a tempo limitato. Non sono molti i contributi che riguardano l’ambito specifico dell’età evolutiva di cui Bonaminio e Carratelli (1988) avevano messo in evidenza gli aspetti fondamentali. Oltre l’ormai classico contributo di Senise (Aliprandi, Pelanda, Senise, 1990) specificamente rivolto agli adolescenti, per quanto riguarda i bambini nell’ultimo decennio sono stati pubblicati gli interessanti contributi della Scuola di Ginevra (Palacio Espasa 2002, Trojan e Palacio Espasa 2008, Nanzer 2012), di Muratori e coll. (2008), di Gottken e von Klitzing (2014). Un discorso a parte meritano gli interventi psicoterapeutici familiari brevi rivolti alle famiglie con bambini piccoli, come nel modello del Servizio Under Fives della Tavistock Clinic di Londra, e le psicoterapie brevi genitori-bambino, articolate in diversi approcci, che non prevedono però evidentemente interventi di psicoterapia individuale con il bambino in età precoce.
La giornata di studio del 31 ottobre sarà occasione di conoscenza ed approfondimento del modello della Psicoterapia Breve Focale (PFB), rivolto a bambini nella seconda infanzia e in età di latenza, elaborato e sperimentato a Ginevra, un intervento che consiste in una psicoterapia psicoanalitica individuale breve con il figlio, svolta a cadenza settimanale con sedute di 45/50 minuti, ed un contemporaneo e parallelo lavoro terapeutico con i genitori volto ad evidenziare ed elaborare i peculiari conflitti di genitorialità che contribuiscono all’insorgenza e al mantenimento dei problemi.
La PFB nel modello della scuola di Ginevra
Si tratta di un intervento che costituisce uno sviluppo dell’esperienza del lavoro clinico madre/genitori-bambino concettualizzata da Cramer e Palacio Espasa (1993), adattato in un’applicazione che può essere utilizzata secondo gli autori con i figli di tutte le età in cui la conflittualità psichica centrale sia di tipo nevrotico o depressivo non troppo grave, “elaborabile attraverso il materiale edipico” (Trojan, Palacio Espasa 2008). La durata della psicoterapia individuale breve può variare, dai sei/otto mesi all’anno, ma gli autori sottolineano come sia necessario comprendere all’interno del percorso terapeutico almeno un periodo lungo di sospensione per vacanze, per permettere un’adeguata elaborazione della separazione. L’indicazione per una specifica popolazione clinica è sottolineata con particolare rilevanza da Palacio Espasa, che osserva come per i piccoli pazienti con funzionamenti più patologici rispetto a quelli nevrotici e paradepressivi sono controindicate le psicoterapie brevi.
L’autore (Palacio Espasa 2002, Trojan e Palacio Espasa 2008) sottolinea come la frequenza settimanale può essere scarsamente adatta a questi pazienti, poiché il ritmo delle sedute può amplificare le ansie di separazione in modo da impedirne l’elaborazione, mentre la focalizzazione richiesta dall’intervento breve non permette la riorganizzazione strutturale e l’acquisizione di un funzionamento più integrato.
Nella PBF possono essere rintracciati tutti i principi che regolano la psicoterapia ad orientamento psicoanalitico insieme a dispositivi tecnici specifici di questa modalità d’intervento. Al centro della concettualizzazione della metodologia tecnica dell’intervento sta il costrutto di “interpretazione focalizzante”, cioè “la risultanza ideale dell’insieme delle interpretazioni che derivano dall’intenzione focalizzante del terapeuta” (Trojan, Palacio Espasa 2008). Sarà di particolare interesse nel corso della giornata di studio riflettere insieme all’autore su questo concetto e su come si può arrivare nelle prime sedute a definire il conflitto centrale sul quale si concentreranno nel corso del trattamento l’attenzione e gli interventi del terapeuta. Altrettanto interessante sarà discutere la particolarità dell’interpretazione per come viene applicata in questo modello teorico, e la particolare attenzione dedicata alla conclusione della terapia. L’obiettivo della PBF è la mobilizzazione del conflitto strutturale centrale del piccolo paziente: il risultato del lavoro psicoterapeutico breve, sostengono gli autori, non realizza solo una cura sintomatica, ma permette la trasformazione delle rappresentazioni interne del bambino, aumenta la sua capacità di simbolizzare, e favorisce l’integrazione della posizione depressiva, con questo consentendogli di procedere nello sviluppo in modo più armonico. Inoltre la PBF svolge una funzione preventiva e protettiva poiché la mobilizzazione del conflitto centrale e la ripresa dello sviluppo producono un rafforzamento dell’Io che faciliterà l’entrata nella problematica adolescenziale.
Gli autori della Scuola di Ginevra hanno ripetutamente evidenziato come il lavoro psicoterapeutico con i figli deve sempre includere i genitori; questo aspetto riveste un’importanza fondamentale per le PBF, per creare e consolidare l’alleanza terapeutica con i genitori necessaria ad attivare e sostenere il cambiamento nel figlio. Secondo l’originale teorizzazione di questa Scuola, è necessario individuare, comprendere ed elaborare con i genitori i conflitti di genitorialità che intrudono nella relazione con il figlio, cioè le specifiche configurazioni di identificazioni proiettive e controidentificazioni complementari in atto tra genitori e figli nelle diverse situazioni, per poter liberare il figlio dalla loro interferenza e rendere possibile il cambiamento. Viene osservato come la proposta di un lavoro terapeutico a tempo limitato può essere di elevato valore motivante per molti genitori, che possono essere meno esposti all’ansia e più disposti ad accettare un lavoro diretto ad un focus. A questo aspetto del lavoro verrà dedicata la sessione pomeridiana della giornata di studio con il dottor Trojan.
Bibliografia
Aliprandi, M.T., Pelanda, E., Senise, T. (1990): Psicoterapia Breve di Individuazione, Milano, Feltrinelli
Bion, W.R. (1970) Attenzione ed interpretazione, trad.it, Roma, Armando, 1973
Bonaminio V., Carratelli T. (1988), La psychothérapie psychanalytique brève pour enfants. Hypothèse pour un modèle et expérience clinique à l’âge de latence, La Psychiatrie de l’enfant, XXXI (2), 375-411.
Cramer B., Palacio-Espasa F.(1993): Le psicoterapie madre-bambino, trad. it. Masson 1995
Gottken, T., von Klitzing, K. (2012): Manual For Short-Term Psychoanalytic Child Therapy (Pact), London, Karnac
Muratori F. e al. (2008): Manuale di psicoterapia breve per i disturbi emozionali nei bambini, Roma, Giovanni Fioriti Editore.
Palacio Espasa F. (1993): Psicoterapia con i bambini, trad.it. Milano, Raffaello Cortina 1995
Palacio Espasa, F. (2002): La psicoterapia breve nel bambino. Indicazioni e processi nelle psicoterapie della diade genitori-bambino, in: Interventi in psichiatria e psicoterapia dell’età evolutiva, Milano, Franco Angeli
Laor, I. (2001): Brief Psychoanalytic Psychotherapy: The Impact Of Its Fundamentals On The Therapeutic Process, . British Journal of Psychotherapy 18 (2) :169–183
Lee, J. (2004): On brief psychotherapy. British Journal of Psychotherapy 21 (1): 5–7.
Lemma, A.,Target,M., Fonagy, P. (2011): Terapia dinamica interpersonale breve, trad.it. Milano, Raffaello Cortina 2012
Quinodoz, P. (1992) The psychoanalytic setting as the instrument of the container
function. International Journal of Psycho-Analysis 73: 627–635.
Trojan, D., Palacio Espasa, F. (2008) Psychothérapie Brève Focale Chez L’enfant : Indications, Limites, Avenir