In preparazione alla giornata di studio di settimana prossima su “Psicologia della salute e malattie organiche: psicoterapie a confronto”, siamo felici di pubblicare uno scritto del dott. Luigi Valera, precedentemente pubblicato su Koinos. Buona lettura!
LA CASSETTA DEGLI ATTREZZI
QUANDO IL CORPO SI AMMALA:
SIMULTANEITA’, GRUPPALITA’ ED INTEGRAZIONE
Dr Luigi Valera
PREMESSA
Il lavoro propone una riflessione sul tema mente-corpo usando la prospettiva della simultaneità, pensando i fenomeni corporei e mentali (la patologia) come uno stesso avvenimento, di cui si ha traccia solo in parte visibile. Si prova a ragionare sull’importanza, nella teoria e nella clinica, di rinunciare al classico approccio in termini di antitesi e di causalità, e di introdurre una prospettiva complessa di insieme. Non la psiche a spiegare la malattia organica, o l’organico a spiegare la malattia psichica, ma una sola unità vivente, un “oggetto combinato” attraverso un linguaggio per raccontare due esperienze separate. L’idea che la farmacologia cambi il cervello e la psicoterapia cambi la mente è stata superata grazie alle neuroscienze che hanno dimostrato che un trattamento psicoterapeutico efficace determina delle alterazioni della funzione cerebrale. La sofferenza psichica non coinvolge solo l’ammalato, ma anche tutto il nucleo famigliare e rappresenta una provocazione e concretizzazione della paura per il gruppo sociale d’appartenenza. La tragedia Filottete di Soflocle è la dimostrazione delle dinamiche psico – sociali nei confronti del malato/diverso. La storia racconta di Filottete, uomo solo, che a causa della sua malattia viene cacciato dagli Achei ed esiliato nell’isola di Lemno, perché con la sua presenza fastidiosa e contagiosa rendeva impure le offerte agli Dei. La figura dello psicoanalista si colloca in una zona di frontiera tra la medicina e l’antropologia della salute. Colui che conosce le due lingue, una delle quali a lui straniera, conosce anche le culture diverse per capire gli assiomi e le sfumature. Quindi si colloca tra l’oncologia e la psicologia, è uno psicoterapeuta che opera in un’altra sede (l’oncologia) con il suo sapere (psicoanalisi)) per facilitare un cambiamento attraverso un processo semantico, cioè la ricerca del senso.
La SIMULTANEITA’
Freud nel compendio del vol. XI postulava che l’inconscio è collocato nel corpo; psiche e soma nascono insieme e spesso insieme smettono di funzionare, a volte in competizione tra di loro alla ricerca di una corrispondenza non sempre facile da capire. Se manteniamo il dogma cartesiano che ad un correlato fisiologico segue un processo mentale, mettendo in corrispondenza solo entità dello stesso tipo logico, così come le mele e le pere; non potremmo paragonare la psicoanalisi ad una scienza, perché dovremmo trovarne i correlati neurofisiologici. Per uscire da questo pregiudizio occorre fare una sorte di speculazione mentale immaginativa, propone Bion, rappresenta dall’ esempio “delle zucche e speranze”, dove il rapporto/coerenza non sta nel genere, ma in qualche cosa che possa collegarli, per esempio che sono due parole rispetto ad un foglio di carta su cui stiamo scrivendo. Pertanto in questa prospettiva possiamo trovare una correlazione della patologia, in una relazione mentale e fisica, dove entrambi coabitano, così come avviene con l’inconscio e la coscienza. Infatti un’interpretazione fatta nel modo giusto al momento giusto provoca nel paziente una percezione di verità sentita nel corpo e nella mente.
E’ stato Wilfred Bion ad ampliare lo studio della malattia organica in un’ottica sociale attraverso il sistema protomentale in relazione agli assunti di base. Il sistema protomentale è qualcosa in cui il fisico e lo psichico si trovano in uno stato indifferenziato, ma dove già esistono tracce dei tre assunti di base: attacco-fuga, accoppiamento-dipendenza e gruppo razionale o di lavoro, dove ognuno di essi esiste in funzione dell’appartenenza dell’individuo al gruppo. “E’ da questa matrice che hanno origine gli stati emotivi propri di uno specifico assunto di base che rafforzano, pervadono e in alcune occasioni, dominano la vita mentale del gruppo (Bion, 1961, p. 111). Ma nell’emanciparsi dell’indifferenziazione alcuni degli stati emotivi diverranno assunti di base mentali o fisici, altri resteranno indifferenziati, vale a dire confinati all’interno del sistema protomentale a causa di una “congiura” tra l’assunto di base prevalente e il gruppo di lavoro: quello che per analogia Freud aveva definito come la “rimozione”. Bion prosegue affermando che è nell’indifferenziato, cioè nella sfera del protomentale, che si trova la radice delle malattie, o nei rapporti tra individui e gruppo di base, e tra individuo e se stesso nella misura in cui partecipa a mantenere il gruppo di base. Queste malattie afferma Bion, si evidenziano come espressioni del gruppo, anche se i sintomi si manifestano nell’individuo “hanno delle caratteristiche che dimostrano chiaramente come sia il gruppo più che l’individuo a esserne affetto, più o meno analogamente a quanto accade nel gruppo di attacco e fuga dove si vede che è il gruppo piuttosto che l’individuo si protegge da quest’ultime. E’ quanto avviene per le malattie come la tbc, il diabete ed anche il cancro, malattie che hanno la caratteristica di avere grandi variazioni sul numero dei casi, importanti per la loro virulenza e distribuzione, quegli aspetti che non sono facilmente spiegabili in termini di anatomia, fisiologia, e delle altre discipline che normalmente costituiscono gli strumenti di lavoro impiegati per le ricerche sulla salute pubblica.
La diagnosi di tumore è un trauma, spesso ne consegue la scissione come difesa dal vissuto di impotenza, una parte scissa del sé corporeo: la rappresentazione di una bestia che si insinua nel proprio corpo, causando degrado fisico, associato ad un dolore che consuma il corpo e fa impazzire la mente. La malattia la si percepisce mostruosa quando i suoi effetti sono visibili all’esterno, soprattutto quando colpisce il volto, oppure organi associati alla sessualità. Noi occidentali siamo attratti dalla bellezza, alla ricerca dell’armonia e dell’asimmetria dei tratti somatici, ne consegue una sensazione di completezza ed equilibrio. Leonardo da Vinci è l’artista che meglio ha rappresentato questo concetto dove ogni organo era perfettamente disegnato e adatto allo scopo. Invece siamo turbati dall’asimmetria soprattutto nei tratti del viso, più di altre parti del corpo perché richiede una risposta emotiva più pesante, poiché richiede di tollerare le differenze e in definitiva la nostra finitezza. La bruttezza è spesso percepita come cattiva e maligna, proprio come nel romanzo Frankenstein, in cui il protagonista, la Creatura del romanzo di Mary Shelley, suo malgrado è stato creato brutto, ma è diventato anche cattivo come reazione alla non accettazione da parte del suo creatore. Ciò che è brutto viene avvertito anche come pericoloso, da cui prendere le distanze, perché è un pericolo per il nostro sé, poiché la bruttezza è qualche cosa che noi non riusciamo ad integrare nella percezione di noi stessi e che depositiamo nell’altro percepito-come-brutto. Pertanto noi siamo attratti anche dalla bruttezza e dai brutti, perché depositiamo in loro le nostre- parti- brutte e ci allontaniamo da loro attraverso la scissione e la proiezione nell’altro, lontano da noi. Da qui l’etimologia della parola mostruosità, che deriva da mostrare, mettere fuori, qualche cosa che è scomoda da tenere dentro nella percezione di sé. Per queste ragioni il malato oncologico si sente discriminato, stimola imbarazzo e vergogna verso se stesso e verso gli altri, così come è stato ben descritto nel romanzo La Metamorfosi di F. Kafka, quando descrive i pensieri depressivi e angosciosi di Gregorio Samsa, quando svegliandosi una mattina si ritrova nel corpo di uno scarafaggio. Il dolore oncologico lo si può codificare come fisico, psichico, sociale, quindi globale. Sempre associato alla paura che diventa un co-inquilino della propria esistenza, si susseguono vissuti di perdite sociali con la sensazione di emarginazione, percependosi un peso per sé e per la propria famiglia. L’insieme e la sommatoria di questi aspetti creano una sofferenza, che viene percepita come annichilente, perché portatrice di cattive aspettative che ostacolano il mantenimento di un atteggiamento vitale di speranza.
INTEGRAZIONE E GRUPPALITA’
Il Cancro è una patologia che disorganizza, invade e distrugge la altre cellule fisiche e psichiche, con l’instaurazione della paura che é un grosso peso per il paziente ed un inquilino invadente dentro la casa, e rappresenta una minaccia per la società. Per dare una risposta a questo disagio globale, ho strutturato il mio intervento clinico ad indirizzo psicoanalitico, utilizzando la gruppalità come sonda di conoscenza e come strumento terapeutico, cercando l’integrazione di vari setting: duale, di coppia e gruppale, per cercare di riorganizzare quello che la malattia ha disgregato, facendo i conti con il limite del fattore istituzionale dove io opero. La lettura bioniana delle mie dinamiche e di quelle dei pazienti in gruppo, ci ha permesso di condividere l’esperienza del trauma e della separazione, attraverso il ricordare, e ri-elaborare e rappresentare un’esperienza angosciosa senza nome, allo scopo di stimolare l’utilizzo e l’aumento della pensabilità, individuando potenzialità mai precedentemente conosciute (capacità negativa di W.Bion). Così come hanno fatto i nostri emigranti in terra straniera, quando sconfortati si sentivano perseguitati da Dio e dal destino. Molto spesso la sofferenza non è solo del malato, ma si allarga anche alla coppia e alla famiglia intera, causando una sorta di congiura del silenzio, dove ognuno non comunica le proprie emozioni e sentimenti per proteggere l’altro, e dove la paura della malattia e della morte monopolizza la mente e blocca ogni progettualità. In questa fatica relazionale, anche la qualità del legame viene messo a dura prova: ci sono rapporti che si rafforzano ed altri che si spezzano definitivamente.
Quando incontro i pazienti per la prima volta, spesso si presentano accompagnati con il/la partner, a questo punto lascio a loro la scelta se entrare nello studio individualmente o insieme e spesso entrano in due. Dopo il primo incontro propongo incontri individuali e di coppia per condividere quello che è emerso, mettendo in luce, traducendo o mediando modalità comunicative bloccate o contorte. Dopo 3/4 colloqui individuali e 3/4 colloqui di coppia, propongo ai pazienti e ai loro corrispettivi partners di frequentare un gruppo, con frequenza mensile, allo scopo di allargare il campo conoscitivo mostrando loro, attraverso il rispecchiamento, il blocco relazionale che spesso si instaura causato dalla malattia e che monopolizza gestendo le loro vite. Continuando in parallelo la terapia individuale-coppia. I ricordi dei traumi sono come le ciliegie, uno ne tira dietro l’altro,… anche per il compagno/a sano, e pertanto la malattia dell’altro spesso tira fuori anche la tua che non si vedeva prima, ma che però interferiva subdolamente nella relazione costante ed intima con l’ammalato
Riporto in breve il riassunto di un anno di lavoro in gruppo di quattro coppie che hanno partecipato a quest’esperienza clinica:
La prima coppia giovane (Nicola/Federica) è caratterizzata dalla bellezza e vitalismo di entrambi, ma l’aspetto narcisistico che li accumunava è stato messo a dura prova per lui in quanto colpito dal cancro al testicolo, con lunghe ed estenuanti terapie con effetti collaterali pesanti. Durante il percorso terapeutico Nicola ha potuto analizzare le sue aspettative nei confronti di Federica, alla luce delle sue ferite infantili nate dal fatto di non essersi mai sentito visto e considerato in prima persona, ma solo in funzione del proprio ruolo di colui che si affiancava al padre per aiutare la famiglia. Nicola chiedeva a Federica di supportarlo nei momenti di sconforto ed angoscia, ma quasi alla fine della malattia, quando lui è rientrato in possesso delle sue forze, ha richiesto un maggior investimento e progettualità da parte di lei, che invece era ancora invischiata con le proprie dinamiche della sua famiglia simbiotica d’origine
L’altra coppia di giovane età, caratterizzata da Fabio, partner della paziente, che aveva perso il fratello qualche anno prima e la diagnosi di tumore di Dora gli aveva dato la conferma che la vita è solo un susseguirsi di sfortune e dispiaceri. Quest’aspetto del partner era d’ostacolo alla riabilitazione e al benessere della paziente che doveva dare forza e conforto a se stessa e alla madre vedova. Dora attraverso la malattia ha dovuto emanciparsi dalla sua condizione di ragazza del sud ed anche dal suo compagno che lei ama profondamente e con cui convive a Milano, provenienti entrambi dallo stesso paese.
La terza coppia è costituita da Giovanna di circa 60 anni, con metastasi addominali, separato e convivente attualmente con Paolo, che risente della perdita della moglie deceduta di cancro qualche anno fa. Il loro rapporto è caratterizzato dalla vitalità di lei, che combatte quotidianamente per riorganizzare la speranza ed un futuro all’interno della coppia. Però deve fare i conti con le paure di Paolo che inizia ad avere problemi sessuali come conseguenza ai momenti di peggioramento della malattia di Giovanna.
La quarta coppia di circa 65 anni (Andrea e Daria) sono separati, ma lui l’affianca nella malattia, accompagnandola durante le terapie. Daria è affetta da un tumore all’utero che la costringe a lunghe ed estenuanti sedute di chemioterapia. Ma la maggior sofferenza per Daria è quella di non poter avere più rapporti con il proprio figlio Gianni, di circa 30 anni, che l’ha esclusa dalla propria vita come punizione per non averlo capito e sostenuto nella sua aspirazione d’intraprendere la carriera militare a discapito della sua presenza nell’ azienda famigliare, sostituendo così la figura del ex marito affaccendato con altre aziende.
Il gruppo è stato caratterizzato dal confronto di due sotto – gruppi: quello dei sessantenni/genitori con quello dei trentenni/figli, che ha permesso l’allargamento della sofferenza a causa della malattia non solo con il/la partner, ma con tutto il nucleo familiare che risente e soffre per la situazione traumatica che ha bloccato le abitudini e la quotidianità, ostacolando ogni nuova progettualità. Inoltre ha evidenziato come i coniugi “sani”, con diverse identità sessuali, abbiano dovuto confrontarsi con i propri problemi irrisolti, ed erano confusi e di ostacolo con quelli della partner “malato”.
Nel momento del bilancio Nicola, il paziente ha deciso di rompere il rapporto durato quattro anni, di cui tre di malattia, affermando a Federica che tutti e due meritavano di più.
Da quel momento Nicola ha proseguito un suo percorso terapeutico individualmente. Federica, invece, ha trovato un compagno più consono alle sue aspettative e limitazioni, concessi dal proprio narcisismo.
Dopo circa un anno di terapia, Dora ha vinto un concorso per un lavoro a tempo indeterminato, che Fabio l’ ostacolava affermando: “tanto non ti prenderanno con la diagnosi che hai”, mentre lui sta riconoscendo come la sua progettualità e quella della sua famiglia d’origine, erano bloccate inconsciamente dal lutto per la morte del fratello. Oggi Dora guarda negli occhi Fabio, cosa che prima evitava, perché dipendente da lui, ed attualmente lo sta spronando, giocando con il suo pessimismo, di comprare una casa a Milano di tre vani, al posto del monolocale che lui si ostina ad abitare:……. Non si sa mai.
La terza coppia va in crisi quando Giovanna (paziente) trasferitosi a casa di Paolo, deve fare i conti con la suocera e i figli che continuamente le ricordano che ha preso il posto della moglie deceduta. Anche Giovanna ha avuto due figlie dal suo ex matrimonio, con cui ha difficili rapporti. Spesso esprime il suo dolore per il caro prezzo che continua a pagare per guadagnarsi ogni giorno il valore della propria autenticità attraverso la speranza. Ma Paolo è ancora invischiato con le sue paure che si attualizzano quando non riesce ad avere più rapporti sessuali con Giovanna quando vi è un peggioramento della malattia. Ancora una volta è la paziente che affronta il problema evidenziando il parallelismo recidiva/mancata sessualità come una comprensibile autodifesa di Paolo nei confronti del dolore e del lutto.
Grazie ad un sogno di Giovanna, caratterizzato dalla paura nel vedere in volto la propria morte, con la quale poi comincia a dialogare e contrattare per un compromesso basato sulla forza di volontà. Grazie a questo sogno si è potuto apertamente parlare in gruppo del fantasma della morte che aleggiava sulle nostre teste, ed abbiamo imparato da lei a contattare e contrattare il limite e rilanciando la speranza.
La quarta coppia evidenzia come la malattia di Daria possa sembrare l’espressione anche di un disagio psicologico come conseguenza di un fallimento matrimoniale e personale.
Andrea esprime il proprio rammarico di aver perso di vista l’amore nei confronti di Daria, dopo i primi anni di matrimonio, perché si sentiva trascurato da lei, perché lei era intenta a seguire l’azienda di lui., trasformando la casa coniugale in un retrobottega.
Parallelamente all’anno di gruppo, abbiamo avuto incontri anche con l’intero nucleo familiare, composto dai genitori e dai due figli trentenni, aggiungendo una sedia vuota per rappresentare il ruolo che l’Azienda che ha avuto contro i legami famigliari, a causa di un’eredità inconscia di Daria, trasmessale nei confronti del senso del dovere, come riscatto per la sua condizione di figlia femmina rispetto ad un figlio maschio mai nato. Lei sta chiedendo scusa al figlio di averlo sacrificato alle aspettative del nonno.
Anche per la famiglia, quindi, la malattia rappresenta un trauma, cioè una rottura dei normali ritmi spazio – temporali poiché interrompe la cadenza della vita sociale e genera incertezza sul futuro. In questa situazione alla famiglia viene richiesto di svolgere la funzione di ammortizzatore nello scontro con questa nuova e pesante realtà fatta di sofferenza e rinuncia e di contenitore di tutte quelle paure ed ansie che sono la naturale conseguenza di questo ribaltamento; per poter fare questo essa deve necessariamente mettere in atto un duplice sforzo: da un lato preservare la propria identità e continuità verso l’esterno, dall’altro riorganizzare al suo interno ruoli e pesi affettivo – economici, come conseguenza alla frantumazione causata dalla malattia e dai continui cambiamenti a questa collegati. Il gruppo è stato caratterizzato dal confronto di due sotto – gruppi: quello dei sessantenni/genitori con quello dei trentenni/figli, che ha permesso l’allargamento della sofferenza a causa della malattia non solo con il/la partner, ma con tutto il nucleo familiare che risente e soffre per la situazione traumatica che ha bloccato le abitudini e la quotidianità, ostacolando ogni nuova progettualità. Inoltre ha evidenziato come i coniugi “sani”, con diverse identità sessuali, abbiano dovuto confrontarsi con i propri problemi irrisolti, ed erano confusi e di ostacolo a quelli del partner “malato”. I loro problemi inconsci hanno continuato per anni a proiettare sul compagno/a l’ombra e le reazioni al proprio dolore, e dove ognuno vedeva la pagliuzza nell’occhio dell’altro, senza vedere la trave che stava nel proprio. Queste rivelazioni sono state molto importanti per rimettere le singole coppie in una posizione di bilanciamento, così come non erano prima, dove il braccio della bilancia pendeva moltissimo dalla parte del paziente per colpa della malattia. A questo punto si è un po’ più consapevoli del meccanismo inconscio della identificazione proiettiva, dove gli aspetti emotivi, precedentemente negati, si possono evidenziare attraverso il ricordo e l’elaborazione di esperienze affettive d’attaccamento e di separazione precedenti al costituzione della coppia attuale, e come tutt’ora questi interferiscono in un inconscio relazionale (J.Bowlby) nel rapporto con il/la partner.
CONCLUSIONI
Lo psicoanalista dovrebbe avere una mentalità ed operatività proiettata sull’integrazione: mettere insieme quello che il trauma/malattia ha spezzato, riunire il biologico con lo storico, il corpo con la mente, attraverso un metodo di lavoro che comprenda anche il paziente, la sua famiglia e il gruppo dei curanti all’interno delle istituzioni di cura, allo scopo di raggiungere l’autenticità del sapere, saper fare, saper essere nel fare nell’hic et nunc.
L’integrazione deve comprendere anche la qualità dei legami e delle relazioni tra: corpo-mente-famiglia-operatori sanitari in un’ottica olistica, con il linguaggio della storia biografica integrata con quella biologica.
Il suo compito è quello di facilitare, ricompattare e tenere insieme le parti scisse della mente, causati dai micro traumi subiti, in modo che la storia reale del paziente coincida con quella vissuta nel ricordo e nelle emozioni.
L’istituzione ospedaliera è il luogo nel quale, scrive De Martis, “si attuano in forma drammatizzata sia i conflitti connessi con le angosce più primitive sia, nel contempo, la struttura volta al loro contenimento”. Il nostro compito come terapeuti non può ridursi al mero lavoro di traduzione con e per il paziente, ma si deve allargare anche alla cura dell’istituzione e dei curanti affinché diventi un contenitore adeguato per far transitare la sofferenza del paziente, per accogliere e recepire quelle emozioni ipersature. Questo con lo scopo di evitare che elementi non digeriti (beta) della storia personale del malato vengano evacuati dal contenitore istituzionale con modalità espulsiva. Il che significa che a farne le spese saranno poi i bisogni stessi del paziente o un ritorno nello sviluppo di relazioni contenitore-contenuto disponibili per il sogno. L’istituzione è anche il luogo d’incontro del paziente con i suoi curanti, comprensivo dei parametri fondamentali come quelli: costitutivi, processuali, ideativi, affettivi, fantasmatici e rappresentativi delle dinamiche che danno vita al percorso di istituzionalizzazione. La conseguenza di quanto detto è un notevole senso di disagio e di sofferenza sia per i pazienti che per gli operatori curanti, dove si evidenzia anche negli ultimi studi sul burn out che la sua insorgenza non è più solo riferita al continuo contatto con la sofferenza dei pazienti, ma soprattutto in rapporto alla dinamiche istituzionali.
E’ importante restituire al personale sanitario, attraverso la formazione, la traduzione e il senso della propria fatica professionale allo scopo di ampliare la propria esperienza acquisita sul campo, sensibilizzando all’ascolto empatico, e nel saper riconoscere le proprie emozioni e reazioni nella relazione con l’ammalato. Soprattutto nell’ottica di non farsi tentare di lavorare con una mentalità assolutistica, ma operare in un’ottica di gruppo di lavoro, in una squadra di cui ogni membro riconosca prima in sé e poi con il paziente il proprio limite professionale, proponendo così altre professionalità per l’allargamento della conoscenza e quindi dell’assistenza, sempre in un’ottica di integrazione.
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